胆总管结石的诊断

时间:2014-04-16 作者:侯森林 点击:
    根据患者的症状、体征结合实验室及影像学检查可诊断胆总管结石,根据内镜下逆行胆胰管造影术(ERCP)诊治指南(2010版),其诊断流程如下。


 
 
    一、临床表现  胆总管结石的临床表现复杂多样,在发作间期可能没有明显的症状或体征;少数患者始终没有明显症状。当胆总管发生梗阻时出现疼痛、黄疸、小便黄赤,疼痛为上腹或右肋缘下绞痛,呈阵发性发作,梗阻严重时可见陶土样大便、胆囊胀大、肝肿大,并发感染时可出现高热、寒战昏迷诸症,典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸(Charcot三联征),严重者还可有血压下降及神经精神症状(Reynolds五联征);体检时可发现皮肤、巩膜黄染,右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张,有时可见Murphy征(+)。

    二、实验室检查  在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞的升高;肝功能检查可见异常,如胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转酞酶及血清转氨酶可有不同程度的升高;尿胆原阳性,合并胰腺炎时淀粉酶升高;在静止期各项指标可以正常。

    三、影像学检查  胆管结石的影像学检查包括腹部超声、CT、M R I / M R C P等,详细了解请参考“胆总管结石最准确的诊断方法是什么?”。腹部超声可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况,是ERCP前不可缺少的一线影像诊断手段,但其假阳性及假阴性率均较高,仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP治疗,建议进一步接受其他影像检查,CT、M R I / M R C P、超声内镜(EUS)的敏感性和特异性高,对结石的诊断率高,且可以观察周边脏器的情况,具有较高的参考价值,可作为二线的影像诊断手段,ERCP能比较准确提供肝内外胆管和胆囊结石的大小、数量、位置以及肝内外胆管扩张、狭窄等病理改变状况,但具有一定的创伤性和风险,患者往往需要住院,费用较高,原则上不建议实施单纯诊断性ERCP。

    四、胆管结石的诊断  有可疑症状/体征的患者,通过一线、二线检查逐步确立诊断,进而制定治疗方案;怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查,如MRCP或EUS,不建议实施诊断性ERCP;如诊断基本明确,可行ERCP,在确诊的同时行十二指肠乳头切开、取石等治疗。