创伤性胰腺炎现状1

时间:2014-02-24 作者:admin 点击:
   创伤性胰腺炎( traumatic pancreatitis, TP)是继发于胰腺损伤(外伤或手术)后出现的一种急性非感染性胰腺炎。因胰腺位于腹膜后,胰腺后方紧贴第 1~ 2腰椎体,前方有胃和小网膜覆盖,除胰尾被浆膜包绕外,其余部分均位于腹膜后,因而胰腺损伤后的临床表现往往比较隐匿,症状常被其他脏器损伤的临床表现所遮掩,所以早期诊断较困难。同时并发症多、病情危重、死亡率高,因此临床上应引起高度重视。早期明确诊断对于减少并发症、选择最佳治疗方式及促进预后有至关重要的意义。

  一、临床表现

  1.外伤性 TP:主要临床表现是内出血及胰液性腹膜炎,尤其在严重胰腺损伤或主胰管破裂时,可出现剧烈上腹痛,放射至肩背部,伴恶心、呕吐,进行性肠麻痹,全身中毒症状加重等;因内出血和大量体液丢失可出现休克。体检有上腹部压痛,可有明显的腹膜刺激征,部分患者有脐周皮肤变色( Cullen征)。

  2.手术性 TP:在腹部手术后尤其是上腹部手术后发生以下情况时要重点考虑术后 TP可能:( 1)术后不明原因的剧烈腹痛;( 2)继而出现持续加重的肠麻痹;( 3)持续高热、不可缓解的腹膜刺激症;( 4)血尿及腹腔渗出液淀粉酶显著增高;( 5)腹部 CT检查胰腺明显肿大、周边渗出液较多而无法用其他原因解释的。

  二、辅助检查

  1.淀粉酶( amylase, AMS)测定:淀粉酶测定是常用的诊断方法之一,包括血清淀粉酶、尿淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶测定。创伤后72 h内需要反复测定、动态观察,决不可因伤后一次的血清淀粉酶不高而否定胰腺损伤的可能。腹腔穿刺液淀粉酶测定并不可靠,它往往受胰腺周围炎症反应的干扰而影响结果。若腹腔穿刺液淀粉酶很快升高并明显高于血尿淀粉酶,应警惕主胰管断裂可能。尿淀粉酶升高往往在伤后 72 h内,监测其结果对患者预后有重要意义。因此动态观察淀粉酶的变化具有诊断价值。

  2.脂肪酶( lypase, LPS)测定:现在普遍认为淀粉酶的诊断价值不及血脂肪酶。 LPS是胰腺分泌的消化酶之一,只存在于胰腺中,急性胰腺炎时增高,特异性高于 AMS,诊断急性胰腺炎的灵敏度可达 82%~ 100%。 LPS升高较 AMS晚,一般在发病后 24~ 48 h开始上升, 4d达到高峰,持续 10~ 15 d,并且可与 AMS平行增高,但有时增高时间更早,持续时间更长,增高程度更明显,可达参考值的 2~ 40倍。因此血清 LPS对于较晚发生的 TP有一定诊断价值。

  3.计算机断层扫描( CT): CT扫描是腹部创伤后生命体征稳定患者首选检查方式,也是主要的影像学确诊方法,可以清楚显示胰腺挫裂伤及其并发症。 CT平扫一般在伤后 24 h出现肯定的阳性 CT表现。多层螺旋 CT、增强扫描及薄层扫描显著提高了诊断的敏感性和特异性。 TP的 CT平扫征象包括:轻症时胰腺局部或弥漫性肿大,密度轻度降低,但仍均匀,边缘毛糙,无明显坏死区,可有少量胰周积液;重症时体积明显增大,边缘不规则,密度明显不均匀,可见片状高密度出血灶和低密度液化坏死区,周围有明显渗出积液,肾前筋膜水肿增厚,肾旁、肾前间隙及小网膜囊积液等。伴胰腺断裂时可见实质断裂分离,实质内血肿。增强扫描能更加清楚地显示胰腺液化坏死区和出血灶,呈无强化的低密度区,对胰周积液、肾前筋膜增厚显示更清楚,对 TP坏死程度、腹膜后扩展范围及预后、并发症的评价更为准确。但是 CT不能直接显示胰管受损,对于胰腺损伤分级不能做到精确评估。

  4.超声( US):超声在腹部创伤初步诊断、随访、内镜检查适应证的筛选、手术方式评估方面具有重要作用。其经济、无创、易行、可重复的优点是其他检查方法无法代替的,尤其对于合并脊柱损伤、血流动力学不稳定的患者,因而临床高度怀疑胰腺损伤时, US不失为一种急诊情况下的首选检查方式或作为 CT的辅助检查措施,因此在 TP诊断及随访中具有一定的临床应用价值。US可在急诊室床旁操作,能够在早期发现胰腺肿大和胰周积液以及合并的其他脏器损伤,并实现对胰腺实质回声、大小变化,合并出血、钙化及并发假性囊肿的部位、大小、与胰腺的关系等病情的动态监测与追随观察。超声引导下腹腔穿刺技术也为 TP的诊断及治疗提供可靠信息,当穿刺液淀粉酶含量增高时,说明存在 TP可能;当穿刺出血性或浑浊腹水时说明存在胰腺出血、严重坏死,应该及时手术治疗。但是 US和 CT一样不能直接显示主胰管受损情况。由于受胃肠道气体或肥胖的干扰,临床上应用经腹 US诊断胰腺损伤较为困难。

  5.内镜逆行胰胆管造影术( ERCP):对于已确诊胰腺损伤且血流动力学稳定的患者, ERCP 一直是进一步明确和评估胰管损伤情况的金标准。 ERCP对描述胰管系统解剖如走行、分支等情况,显示胰瘘以及窦道部位,对于评价支架置入治疗的可行性,选择适当的外科处理方式均有很大价值。另外, ERCP对于胰腺创伤也是一种微创治疗方式,通过置入支架达到引流目的。

  6.磁共振胰胆管造影( MRCP): MRCP已经被证实为一种非侵人性、精确、快捷地探测胰管损伤的方法。可以提供胆管、胰管形态学特征,能够显示内径仅 1mm的管道结构,有助于诊断 CT难以发现的胰管断裂。